Si está de acuerdo con los planteamientos de este documento, con el fin de reconocer las prioridades de los recursos y su final uso, o por el contrario no está de acuerdo con el mismo, puede hacerlo con todos su derechos, que se les respetarán.

Si está de acuerdo:
Nombre y apellidos:___________________________________________________________

Firma:_______________________________Fecha___________________________________

Si está en contra:
Nombre y apellidos: ___________________________________________________________

Firma:_______________________________Fecha__________________________________

Las personas participantes darán fe de su participación y autenticidad de la consulta dando:

Dirección particular:___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________Pueblo______________________Provincia_____________________

Teléfono, propio o de contacto: ___________________________________________________

Correo electrónico (si lo tiene)____________________________________________________

Organizaciones a las que pertenece, si las tiene_____________________________________

____________________________________________________________________________

Nota: Todos los datos deben ser llenados en letras de molde y bien legibles. Las observaciones y comentarios deben enviarse en un documento adjunto, debidamente firmado e identificado, que sirva para ser anexado a las planillas que serán presentadas a las diferentes agencias, personalidades y funcionarios comprometidos con ayudar a la causa cubana. Es necesario, de ser posible, que las papeletas se entreguen llenas y recojan en blanco por aquellas personas que viajen a la Habana en las direcciones siguientes:

Elena Fernández Vistre (Entregar a Carlos Serpa Maceira)
Lamparilla No. 322 Apto 13-14 e/ Aguacate y Compostela, Habana Vieja
Teléfono: (904) (627) 867 2891

Juan Carlos González Leiva:
Campanario # 261 2do. Piso e/ Concordia y Neptuno, Centro Habana Teléfono: 861 8475